Le facoltà di gestione delle farmacie sul territorio comunale

È sempre attuale il tema della distribuzione territoriale delle farmacie comunali, così come quello della loro gestione, sia essa in-house o meno, da parte degli enti.

Il Consiglio di Stato si è recentemente occupato in particolare della discrezionalità dei Comuni nella revisione della pianta organica sul territorio di loro competenza.

La sentenza n. 687 del 30/3/2022 ha affrontato e definito alcuni aspetti significativi, relativi al potere di pianificazione e alla discrezionalità esercitata dall’ente.

 

Il potere discrezionale del Comune nella collocazione di nuove farmacie

Il primo principio afferma che la revisione della pianta organica e quindi l’apertura di una nuova farmacia e la sua collocazione, sono atti generali di pianificazione che rientrano a pieno titolo tra i poteri dell’ente.

Il Comune, infatti, è tenuto a garantire al cittadino il miglior assetto e la migliore accessibilità dell’assistenza farmaceutica sul territorio comunale.

La scelta della localizzazione di una nuova farmacia deve rispettare due criteri:

  • quello demografico;
  • quello della distanza minima;

ma per il resto è piuttosto discrezionale.

Se il Comune utilizza criteri ragionevoli e logici e non incorre in arbitri o abusi di potere, che renderebbero impugnabile la identificazione della location, ha un margine piuttosto ampio per decidere dove autorizzare le aperture sul suo territorio.

La legge statale infatti attribuisce ai Comuni il compito di individuare le zone in cui collocare le nuove farmacie. Questa facoltà tiene conto dell’esigenza di garantire un assetto omogeneo del territorio che corrisponda ai veri bisogni della collettività e tenga conto di fattori diversi che emergono dalla valutazione della distribuzione dei residenti, ma anche delle situazioni ambientali, topografiche e di viabilità, oltre che della distanza dalle altre farmacie.

 

La gestione diretta o in-house delle farmacie sul territorio comunale o la gara per la gestione di terzi

Il secondo principio affrontato dalla sentenza riguarda invece lo strumento di governance che il Comune può utilizzare per l’esercizio dell’attività di farmacia:

  • quello diretto (legge 475/1968) anche attraverso una società di capitali a partecipazione totalitaria pubblica;
  • o quello concessorio, affidandone cioè la gestione a soggetti estranei all’ente dopo aver espletato una gara pubblica.

L’assenza di una norma che consenta espressamente al Comune di bandire una gara per la gestione di una farmacia comunale non è considerata un ostacolo a che questo avvenga.

È sufficiente considerare che questa modalità è quella utilizzata regolarmente per la gestione di servizi pubblici di cui l’ente non intenda (o non possa), farsi carico direttamente.

Dovranno essere stabilite correttamente le regole di gara e in particolare gli obblighi di servizio pubblico da imporre al concessionario.

Il Comune, infatti, dovrà essere in grado di esercitare un controllo costante sull’attività del gestore per garantire standard adeguati di tutela dei cittadini. Una procedura così concepita non contrasta in alcun modo con la normativa e i principi comunitari.

 

Avvocato Samuele Barillà

Gli studi sulla liberalizzazione delle farmacie confermano i dubbi

Lo studio di Banca d’Italia «Liberalizing the opening of new pharmacies and hospitalizations», condotto da Andrea Cintolesi e Andrea Riganti è molto interessante e contiene tutti gli elementi per innescare una discussione profonda e scuotere il mondo della distribuzione dei farmaci.

Il ruolo delle farmacie nella prevenzione dei ricoveri

L’ipotesi di studio è che i ricoveri meno gravi possano essere prevenuti o abbreviati dall’accesso alle farmacie.

Si parla dei ricoveri in ospedale trattati essenzialmente con farmaci che, se condotti all’attenzione anticipata del farmacista, possono essere evitati e correttamente instradati a domicilio, con un significativo risparmio per la collettività sulla spesa sanitaria complessiva.

Ipotesi: la liberalizzazione delle farmacie riduce i ricoveri in ospedale

I ricercatori traggono dall’analisi dei dati alcune importanti informazioni. Tra queste, la constatazione che il consumo di farmaci non sia aumentato quando il Decreto legge 24/1/2012, noto come «Cresci Italia» ha consentito l’apertura di nuove farmacie.

L’ipotesi suggerita è che le farmacie contribuiscano a ridurre i ricoveri perché svolgono il ruolo di fornire informazione ai pazienti. Le farmacie, in particolare, possono avere diversi impatti sui pazienti che si rivolgono a loro al comparire di sintomi:

  • l’effetto informativo
    Rivolgersi alla farmacia può suggerire ad alcuni pazienti che non ne avevano l’intenzione, di recarsi in ospedale.Altri potrebbero essere indotti a non farlo, come stavano pianificando.
  • L’effetto sostituzione
    Succede che alcuni pazienti decidono di andare in farmacia prima di andare in ospedale, come farebbero altrimenti, ma poi rinunciano al ricovero grazie ai servizi ricevuti in farmacia.
  • L’effetto prevenzione
    Le farmacie possono fornire prontamente farmaci e consigli per malattie molto lievi ai pazienti che altrimenti avrebbero aspettato. La prevenzione del peggioramento delle loro condizioni scoraggia così futuri costosi ricoveri.

Le farmacie apportano indubbi vantaggi alla gestione dei pazienti e possono limitare le ospedalizzazioni, ma quello che preoccupa questo mondo è il sillogismo che fa dipendere da questo beneficio la liberalizzazione delle aperture.

La conclusione dello studio, neanche troppo sottintesa, è che la liberalizzazione delle farmacie rappresenti un forte incentivo alla massimizzazione dei benefici appena ricordati.

Questa costruzione logica però va dimostrata.

 La liberalizzazione delle farmacie riduce il prezzo dei farmaci?

Può aiutare a rispondere, un altro studio molto interessante, che ha affrontato il tema delle ricadute sul sistema sanitario della liberalizzazione delle farmacie.
Si tratta del conference paper: «Liberalization in the pharmacy sector» di Sabine Vogler.

La ricerca, estesa ai principali paesi europei, arriva ad alcune conclusioni che meritano attenzione.

La liberalizzazione della farmacia, nella definizione offerta dalla ricerca, comprende una o più delle seguenti componenti:

  • liberalizzazione delle regole per la creazione di nuove farmacie;
  • liberalizzazione della proprietà delle farmacie;
  • liberalizzazione della vendita dei farmaci OTC al di fuori delle farmacie.

Tutti questi temi sono molto delicati, una volta calati nel mercato italiano.

La sintesi delle conclusioni a cui la ricerca arriva grazie alla raccolta di numerosi dati che riguardano altrettanti paesi, è che la liberalizzazione delle farmacie non abbia effetti univoci.

La liberalizzazione delle farmacie e gli aspetti problematici

La ricerca evidenzia, tra i principali problemi individuati, che la liberalizzazione favorisce le popolazioni urbane che già godono di una buona accessibilità alle farmacie.

Raramente, infatti, le nuove farmacie e gli ulteriori dispensari vengono istituiti fuori dalle aree urbane, quindi, non cambiano la situazione delle aree rurali e remote, anzi, aumentano il divario tra le due popolazioni di pazienti.

Un ulteriore effetto negativo è la comparsa di fenomeni di distorsione della concorrenza.

Uno di questi è la concentrazione delle farmacie nelle mani di pochi player del mercato della distribuzione, che possono dare vita a catene fortemente integrate.

Questo fenomeno aumenta la possibilità di carenze nella disponibilità dei prodotti che vengono richiesti meno frequentemente.

Con obiettività, infine, la ricerca arriva a escludere che la liberalizzazione delle farmacie abbia, in sé, la facoltà di ridurre sensibilmente i prezzi dei farmaci, ma sottolinea i contenuti delle due tesi contrapposte.

Da una parte, i sostenitori della liberalizzazione dell’apertura delle farmacie sono certi che l’aumento della concorrenza porti a una migliore accessibilità.

Dall’altra, invece, i sostenitori del mercato regolato, esprimono preoccupazione per il possibile declino della qualità dei servizi farmaceutici.

 

Avvocato Samuele Barillà

Cresce la spesa farmaceutica, e con lei avanzano l’e-commerce e i network

In attesa che venga pubblicata ufficialmente l’ultima rilevazione di AIFA sulla spesa farmaceutica a chiusura dell’anno, vale la pena scorrere i dati relativi al primo semestre 2022, che sono certamente indicativi di una tendenza che si consolida.

Secondo il report pubblicato da uno dei principali istituti di ricerca  il consumo di farmaci in ospedale è cresciuto rispetto allo scorso anno di circa 400 milioni di euro nei primi sei mesi.

Nel settore della Distribuzione per Conto (DPC), l’aumento è stimato nel 10% rispetto al primo semestre del 2021 e riguarda in particolare:

  • nuove terapie anticoagulanti orali (NOA);
  • terapie e presidi per il diabete;
  • terapie per l’ osteoporosi;
  • terapie per l’insufficienza cardiaca.

Questo mercato supera il miliardo di euro di valore, al quale si sommano i 5,6 miliardi generati dalle vendite di prodotti venduti in farmacia, di cui oltre uno speso in dispositivi medici come termometri, siringhe, mascherine, test rapidi e altri apparecchi, 203 milioni in farmaci da banco e 21 milioni in parafarmaci.

L’unico settore che sembra soffrire la concorrenza delle parafarmacie è quello dei prodotti nutrizionali che risulta in flessione.

 

Il boom della spesa farmaceutica online

La crescita maggiore (definita da alcuni commentatori un «boom»), è riservata alla vendita di farmaci online, che nel nostro Paese è cresciuto del 27% nel primo semestre del 2022 rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente.

In questo blog ci siamo occupati del fenomeno dell’E-commerce farmaceutico in precedenza:

 

Le catene farmaceutiche spingono la spesa farmaceutica, ma il mercato è cauto

I punti vendita affiliati a network infatti fatturano mediamente il 22% in più rispetto alle farmacie indipendenti e questo spinge i farmacisti verso la concentrazione o verso altre forme di lavoro “in rete”.

Diverse invece le opinioni sull’andamento del mercato finanziario relativo al mondo farmaceutico.
Secondo alcuni commentatori il mercato delle compravendite di farmacie sarebbe in decisa crescita, secondo altri invece, i gruppi più importanti si muoverebbero con cautela.

Questa prudenza finisce per riflettersi sui prezzi a cui vengono trattate le acquisizioni societarie di farmacie indipendenti e dei pacchetti di controllo delle catene di farmacie.

La nuova medicina di prossimità alla prova dei fatti, tra nuovi vaccini e vecchi dispensari

Mentre le Regioni si attivano per utilizzare i fondi del PNRR per la medicina di prossimità, si apre la campagna vaccinale contro l’influenza e si assiste al crescente interesse da parte dei farmacisti a partecipare attivamente alla loro somministrazione.

I farmacisti vaccinatori avvicinano la medicina al territorio

Secondo i dati forniti alla stampa dall’Istituto superiore di sanità e dalla Federazione degli ordini dei farmacisti italiani (Fofi), sono infatti quasi 20 mila quelli che hanno completato il ciclo formativo per farmacisti vaccinatori.

L’esperienza della pandemia ha portato alla consapevolezza di quanto sia necessario realizzare compiutamente la rete di medicina territoriale o di prossimità, diventata anche uno degli obiettivi dei finanziamenti del PNRR.

Sono numerosi i segnali che vanno in direzione di un cambiamento di parametri del mercato farmaceutico, tra questi i nuovi modelli di presa in carico del paziente, la gestione integrata la spinta alla digitalizzazione e allo sviluppo della telemedicina.

Tutta la filiera è coinvolta nel cambiamento: l’ospedale, i medici di famiglia, la farmacia territoriale, i distributori di farmaci e le associazioni dei pazienti.

Lo sviluppo territoriale  e l’autonomia amministrativa locale devono coesistere

Alcuni osservatori notano che il disallineamento tra realtà e normativa sulla convenzione farmaceutica, ma anche l’approccio autonomistico regionale e locale al tema della salute, continuano a creare disparità tra gli strumenti competitivi a disposizione delle farmacie pubbliche e di quelle indipendenti, ma potremmo aggiungere anche delle altre strutture di servizio, come i dispensari.

Gli auspici di tutti i rappresentanti delle categorie interessate, espressi nelle numerose occasioni di confronto di queste ultime settimane, sono rivolti verso modifiche normative di attuazione dei piani che consentano alle farmacie di resistere e prosperare.

In certi casi però è stato necessario l’intervento della magistratura per fornire una interpretazione delle norme esistenti o addirittura, per ristabilire norme di buon senso.

 

Il dispensario stagionale, primo antesignano della farmacia territoriale

Vale la pena ricordare cosa sia il dispensario farmaceutico:

  • è una struttura destinata alla distribuzione di medicinali di uso comune e di pronto soccorso già confezionati;
  • quello territoriale è istituito per garantire l’assistenza farmaceutica minima alla popolazione quando non c’è o non è attivata una farmacia nella pianta organica di quel territorio;
  • quello annuale può essere istituito nei comuni o nei centri abitati che abbiano fino a 5000 abitanti e va affidato al titolare di una farmacia, privata o pubblica;
  • il dispensario stagionale è invece istituito nelle località di interesse turistico che abbiano una popolazione non superiore ai 12.500 abitanti ed è pensato per rispondere alle esigenze legate al picco di presenze di pazienti e utenti dei servizi.

L’apertura di nuove farmacie a meno di un kilometro da un dispensario, in una zona interessata da un aumento molto significativo di presenze stagionali, non è di per sé una buona ragione per sopprimere un dispensario stagionale. Quantomeno non costituisce un automatismo.

Questo concetto -che lascia spazio ad una certa autonomia e discrezionalità dell’autorità amministrativa locale, è stato ribadito con la recente decisione del TAR Emilia Romagna n. 744 del 2022 sulla chiusura di un dispensario nel riminese.

 

Dispensario e farmacia, due concetti differenti

Il caso ha fornito al Tribunale l’opportunità di ribadire il concetto che le due strutture sono differenti.

Il dispensario infatti «non può essere assimilato alla farmacia, trattandosi di un mero presidio sul territorio al servizio dei cittadini che non è in grado di competere con le farmacie né di costituire una struttura autonoma essendo gestito, di norma, dalla sede farmaceutica più vicina di cui è parte integrante».

Nel caso particolare di cui si è occupato il TAR si è discusso del criterio di calcolo della distanza dal centro per l’assegnazione della gestione del dispensario e di una differenza di 40 metri che avrebbe favorito un farmacista rispetto ad un altro.

Il conflitto sembra surreale mentre, da una parte, si cerca di ripensare le modalità di ingresso alle professioni mediche e paramediche nel Servizio Sanitario Nazionale e dall’altra, ci si attiva per spendere in maniera proficua i cospicui fondi destinati dal PNRR agli obiettivi di rafforzamento della medicina di prossimità.

Samuele Barillà

Farmaci carenti, l’effetto domino che rischia di travolgere i distributori

Numerose tipologie di farmaci molto richieste dal mercato sono diventate carenti.

Tra queste alcune vengono segnalate con maggior apprensione (la lista non ha pretesa di essere esaustiva):

  • antipertensivi;
  • diuretici;
  • neurolettici;
  • antidepressivi;
  • antiepilettici;
  • pediatrici;
  • salvavita.

Le sigle che rappresentano la filiera della distribuzione hanno lanciato l’allarme e chiesto un confronto con il nuovo governo.

Le diverse concause alla base di questa situazione partono dall’aumento della domanda, impennata dopo l’emergenza pandemica e si sono aggravate per l’aumento dei prezzi di logistica e confezionamento dei materiali.

L’incremento straordinario dei prezzi di numerose materie prime e dei carburanti (di cui ci siamo occupati in un altro articolo di questo blog), impatta in maniera determinante sia sui margini dei diversi operatori della filiera che, inevitabilmente, sui loro rapporti contrattuali.

La differenza tra «farmaci carenti» e «rottura di stock»

Negli interventi che denunciano la mancanza dei farmaci a disposizione dei pazienti, si leggono due differenti espressioni, dal significato noto solo agli addetti ai lavori:

  • farmaco carente;
  • rottura di stock.

Nel primo caso è AIFA che dichiara un farmaco carente inserendolo nello specifico elenco quando riceve avviso dall’autorità europea EMEA o riscontra direttamente che un farmaco non è presente in modo sufficiente sul mercato.

La  dichiarazione di carenza ha diverse implicazioni come ad esempio la limitazione o persino il divieto di esportazione. 

La rottura di stock invece è la temporanea insufficienza del farmaco nei magazzini o depositi.

La rottura di stock può derivare da diverse situazioni di malfunzionamento nella catena di produzione e distribuzione del farmaco che generino una indisponibilità di medicinali per la distribuzione anche a fronte di una «non carenza» sul mercato.

 

L’allarme di Federfarma e AIFA per la carenza di medicinali

È di pochi giorni fa la lettera di Federfarma Napoli con la quale si denuncia una ulteriore carenza allarmante di farmaci, soprattutto pediatrici, che affianca la oramai cronica difficoltà di approvvigionamento di medicine salvavita o di uso comune.

La stessa Agenzia Italiana del farmaco (AIFA), impegnata nella tenuta e monitoraggio delle carenze di farmaci sul mercato ha denunciato l’aumento vertiginoso delle voci nell’elenco dei farmaci carenti, che sono passate da 2.500 del giugno 2021 alle oltre 3.100 dell’ottobre 2022.

In alcuni casi le carenze riguardano addirittura il principio attivo, come l’ibuprofene, disponibile solo in confezioni con dosaggi limitati; ma a preoccupare sono soprattutto le carenze di materiali coinvolti nel confezionamento, come plastica e alluminio.

 

L’impatto della crisi di materie prime e dei farmaci carenti sulla filiera e sui distributori

L’impatto di questa crisi sulla filiera e sull’anello strategico dei distributori è devastante. 

Le distribuzioni sono ridotte nel numero e nella frequenza e si ripercuotono con un effetto domino sui distributori intermedi e sulle farmacie.

Le conseguenze per gli utenti sono visibili a chiunque e gli sforzi di riorganizzazione o di ottimizzazione che ogni azienda si è impegnata a compiere non possono, da soli, essere sufficienti a contrastare questa crisi.

Un intervento complessivo sulla sanità e sulla organizzazione dei servizi territoriali non è più rimandabile. 

Andrebbe affrontato tanto in termini di ripensamento delle regole, tanto di abbandono del modello regionale (come evidenziato anche in questo articolo).

Vengono invocati sostegni diretti alle imprese, tuttavia, andrebbe ripensata la natura dell’obbligo di fornitura di farmaci carenti (di cui ci occupiamo in questo articolo), ma anche la catena produttiva che, come per altri settori, mostra ora tutte le defaillances create da delocalizzazione selvaggia e dipendenza per gli approvvigionamenti di materie prime.

 Avv. Samuele Barillà